ثبت نام نشست علمی ماهانه روان درمانی تحلیلی اصفهان

فیلد های "*" اجباری هستند

با عرض سلام
گروه هدف این نشست دانشجویان و فارغ التحصیلان کارشناسی ارشد و دکترا روانشناسی عمومی، بالینی و سلامت همچنین دستیاران و فارغ التحصیلان روانپزشکی می‌باشند.
جهت شرکت در این کنفرانس لطفاً مبلغ 200.000 تومان به شماره کارت 5894631597784388 به نام خانم دکتر زهرا امینی واریز نموده و فیش واریز را از طریق فرم زیر ارسال نمایید.
توجه: موارد ارسالی در این فرم به صورت کاملاً محرمانه و صرفاً در اختیار مسئول جلسات است.

نام و نام خانوادگی*

شماره تلفن همراه*

شماره متصل به واتس اپ یا تلگرام برای اطلاع رسانی (برای اضافه شدن به گروه واتس آپ باید شناسه نام و نام خانوادگی باشد)

وضعیت تحصیلی*

دانشجو

فارغ التحصیل

مقطع تحصیلی*

رشته تحصیلی*

دانشگاه محل تحصیل*

سال فراغت از تحصیل*

نام معرف

با مبانی روان درمانی تحلیلی آشنایی دارم*

بله

خیر

تحت درمان فردی تحلیل هستم*

بله

خیر

در حال حاضر در حال ارایه روان درمانی تحلیلی تحت سوپرویژن برای مراجعانم هستم*

بله

خیر

آپلود رسید پرداخت*

حداکثر اندازه فایل: 4 MB.

لطفاً رسید پرداخت را به صورت pdf یا تصویر با حجم حداکثر 4 مگابایت آپلود کنید

این قسمت برای اهداف اعتبارسنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند.