هیستری، تفکیک و درمان:
«امی ون ان» دوباره ویزیت شد

Philip M. Bromberg Ph.D.

ترجمه وتلخیص دکترمطهره میردامادی

 این مقاله در همایش بین المللی و میان رشته ای یک قرن سایکو انالیزارایه شد , همایشی که در دانشگاه نیویورک در سال 1995 با هدف بزرگداشت یکصدمین سالگرد مطالعات فروید و بروئر بر روی هیستریا برگزار شد.

این مقاله بازنگری اولین تلاش فروید برای درمان هیستریا با هیپنوز برای خانم امی ون می باشد.

همچنین بررسی سطح هوشیاری در شرایط هیپنوز و مقایسه ان با پدیده تجزیه می باشد چیزی که فروید در مورد  ان دیدگاه بروئر را رد کرد.

در این مقاله علل نا کامی فروید در درمان امی در این موارد دیده میشود : یکی در نظر گرفتن علائم به صورت تکه های  پاتولوژی مجزا که مربوط به گذشته است و راه درمان بازیابی این خاطرات و پاک کردن انها از ناخوداگاه می باشد .

علت بعدی در نظر نگرفتن  شرایط اینجا و اکنون در رابطه با بیمار بود .برای درمان بیمارانی مثل امی باید ادامه انچه انها در زمان حال و در رابطه با دیگران برای سازگاری با گذشته دوباره تکرار می کنند شناسایی شود که راه ان در نظر گرفتن ترانسفرنس ایجاد شده بین بیمار و درمانگر است .

اگر این نکته در نظر گرفته نشود بیمار در شرایط اینجا و اکنون دوباره همان دفاعهای قبل را بکار میبرد بدون انکه از انها مطلع شود و در مورد انها صحبتی کند و طبیعتا این اتفاق نه تنها به بهبود بیمار کمک نمی کند که منجربه ادامه علائم به طور ایتروژنیک میشود.

امی همسر یک بازرگان متمول سوئیسی بود که بدنبال فوت همسرش درست بعد از تولد دختر دومشان متهم به قتل او شد .هرچند خانواده همسرش نتوانستند این اتهام را اثبات کنند ولی این شایعات او را تحت فشار گذاشته بود و علائم هیستریا در او ایجاد شده بود .

یک فرد هستریک درتمام طول زندگی در حال تلاش برای نشان دادن این است که واقعا کیست. یک تعریف خوب برای هیستریا همین بدون شکل بودن است مثل” یک لیوان اب بدون لیوان “

تاثیر این موضوع بر روابط بین فردی ,اغراق امیز به نظر رسیدن به خصوص در ابراز احساسات است.

بنابراین در فرد هیستریک چه زن و چه مرد مشکل فقط خاطرات گذشته نیست بلکه ناتوانی غم انگیز انها در متقاعد کردن دیگران به واقعی بودن علائم و اصیل بودن تجربیتشان است .

اصطلاحی که سالیوان برای این پدیده به کار برد عملکرد امنیتی  یا security operation“” است.

سالیوان این طور توضیح میدهد که فرد هسیتریک درگیر یک عمل خالصانه برای حفظ امنیتش است و این ما هستیم که انها را به اغراق امیز بودن یا نمایشی بودن متهم می کنیم.

درمان تلفیق بین واقعیت سابژکتیو بین درمانگر و بیمار است و این واقعیت سابژکتیو بین درمانگران مختلف و بیماران مختلف متفاوت است لذا نمیتوان یک دستورالعمل ثابت شبیه انچه فروید در مقاله هیستریا توضیح داد ,برای ان پیدا کرد.

کشف بزرگ فروید در طی درمان امی این بود که نباید کلام بیمار را برای پیدا کردن علت پاتولوژی در گذشته قطع کرد بلکه باید اجازه داد تا بیمار با تداعی ازاد هر انچه خودش میخواهد را بگوید و این قانون  با ارزش پایه  اصلی سایکوانالیزدر سالهای بعد  قرار گرفت.

فروید تداعی ازاد را کلید انباری ذهن میدانست و معتقد بود طی انالیز درمانگر مثل یک اهنگر قطعات را به هم وصل می کند در کوره تعبیر تغییر می دهد و حقیقت ابژکتیو “objective truth“ساخته میشود که همین به درمان منتهی میشود.

فریدمن توضیح میدهد که فروید این نکته را دریافت که حتی اگر خودش بتواند اطلاعات را به هم ربط دهد باز هم این بیمار است که باید اطلاعات را در اختیار او قرار دهد.

با به کار بردن اصل تداعی ازاد ,فروید راه فائق امدن بر مقاومت بیمار دردادن اطلاعات را پیدا کرد ولی مشکل بعدی این بود که بیمار تعبیر های فروید را قبول نمی کرد و فروید دائما در حال اصرار کردن به امی برای پذیرفتن تعابیرش بود.

و این دقیقا مشکلی بود که طی صد سال بعدی سایکوانالیز با ان درگیر بود یعنی تاثیر و جایگاه سایکوانالیز دائما توسط سایرین نادیده گرفته میشد و روانکاوان برای اثبات درست بودن وکارامد بودن دانششان  مجبوربه اصرار میشدند.

اشتباه تاثیرگذار فروید در این نکته بود که علاوه بر تداعی ازاد باید رابطه اینجا و اکنون بین خودش و امی را هم در نظر می گرفت.

نکته مهم بعدی تغییر در سطح هوشیاری است:

فروید متوجه شد که وضعیت هوشیاری امی در حالتهای هیپنوز و بعد از ان متفاوت است و امی انچه در هیپنوز گفته بود را در بیداری به یاد نمی اورد ,هر چند فروید این یافته را به طور جدی بررسی نکرد اما گویی در تئوری های کلاسیک ما با دو گانه هوشیار و نا هوشیار یا دوگانه زندگی بیداری و رویا و یا دوگانه سلامت و پسرفت (رگرشن) دائما سرو کار داریم .

فروید معتقد بود که وضعیت هوشیاری طیفی است به این معنی که وضعیت هوشیاری از ناهوشیار تا نیمه هوشیار و هوشیاری کامل به صورت یک طیف وجود دارد. به دلیل تعارضهایی که بین غرایز به وجود می اید بیمار با کمک رگرشن ازاضطراب ناشی از تعارضها نجات پیدا می کند ولی به قیمت ایجاد علائم.طی  انالیز و با تعبیر ,این تعارضات به سطح  خوداگاه راه پیدا کرده و علائم رفع میشود.

در حالی که ما امروزه  معتقدیم بعضی از بخشهای سلف یا خود از دسترس بقیه بخشها خارج هستند و این بخشها به ادراک “perception ” راه ندارند بنابراین ما امروزه سطوح هوشیاری را ناپیوسته میدانیم.

این بخشهای ناپیوسته از سلف زمانی به ادراک راه پیدا می کنند که به افکار قابل تامل وبه کلام تبدیل شده باشند .

 طی فرایند  رشد طبیعی سیستم ادراکی  ,اگر فرد دچار تروما شود اطلاعات قبل از انکه به کلام تبدیل شوند از دسترس سیستم ادراکی خارج شده  واصطلاحا  تجزیه “dissociated” میشوند . در این شرایط  رویا نزدیکترین پدیده به بخشهای تجزیه شده است.

ذهن ما یک توانمندی نرمال به نام خود هیپنوز دارد که طی ان بخشی از تجربیات را از اگاهی دور نگه میدارد و در رویا این بخشها در دسترس قرار میگیرند  .

اینکه  فروید به مقوله هیپنوز توجه نشان داد از رئوس تکاندهنده درمان امی است اما اشتباه او این بود که به جای دیدن هیپنوز به عنوان یک وجه عملکرد طبیعی ذهن   انرا تکنیکی از بیرون می دید که توسط درمانگر القا میشود.

برای شنیدن صدای بقیه سلف ها ابتدا باید این بخشها ,قابل دستیابی شوند.همیشه بخشهایی از حوزه سلف با بخشی که انرا من “I condition” می نامیم بدون ارتباط یا با ارتباط ضعیف است. برای دسترسی به این بخشها باید ابتدا انها به صورت  ابژه های شناختی و تعارضهای قابل حل درون ذهنی مجددا تجربه شوند.

به بیان دیگر برای اینکه من یاI  به این بخشها دسترسی پیدا کند ابتدا باید در رابطه درمانی  بین درمانگر و بیمار دوباره تجربه “enact” شوند و سپس به افکار قابل صحبت کردن درایند تا به حوضه “من” بیمار راه یابد .

تا زمانی که این مراحل طی نشود  نه رپرشن و نه تجربه درون ذهنی تعارض نمیتواند راه گشا باشد زیرا هر سطحی از هوشیاری در خود بخشهای از objective truth  را بسته بندی کرده و بارها و بارها انرا به عمل در می اورد بدون انکه دردسترس اگاهی باشد.

فروید با رد پدیده تجزیه و نادیده گرفتن ساختار ناپیوسته هوشیاری چهارچوب تئوری سایکوانالیز را طوری تعریف کرد که فقط تفسیر تعارض ناهوشیار برای درمان کافی است البته به جز بیماران شدیدا اسیب دیده که سودی از درمان نمی گرفتند.

تا جایی که می دانیم این اتفاق ناشی از شکست رابطه فروید و جوزف بروئر بر سر مفهوم سازی هیستریا است . این سطوح ناپیوسته هوشیاری در مکانیسم دفاعی splitting  هم ایجاد میشوند.

بروئر توضیح داد که این شکاف تنها در فعالیتهای فیزیکی بیمار (فلجهای هسیتریک) به وجود نمی اید بلکه در سطح هوشیاری نیز ایجاد میشود و ایجاد این شکاف در سطح هوشیاری را میتوان با اتوهیپنوز در یک گروه طبقه بندی کرد . نکته حائز اهمیت همراهی اتوهیپنوز با تروما است.

.

بروئر نوشت اهمیت اتوهیپنوز در هیستریا در این موضوع نهفته است که با ایجاد شکاف در حافظه و فراموشی ,فرد در برابر ایده های سرگردان محافظت میشود  ولی محافظت به قیمت افزایش شکاف فیزیکی و ایجاد علائم هیستریا است .

به عبارت دیگر داستان سرایهای  فرد هیستریک یک نمایش اغراق امیز نیست بلکه بخشی از حقیقتی است که در ان لحظه به ان دسترسی دارد ولی این بخش لزوما همه ماجرا نیست .

اگر انالیست در هر لحظه تغییر سطح هوشیاری بیمار را رصد کند نه تنها قادر به کسب اطلاعات میشود بلکه با توجه به عاطفه بیمار در ان لحظه و انچه در اینجا و اکنون اتفاق می افتد ,میتواند به سایر بخشهای سلف بیمار نیز دسترسی پیدا کرده و تسهیلگر تخریب دیوار بین این بخشهای از هم گسسته باشد.

در نتیجه صداهای مختلف و متناقض با هم شنیده میشود و بیمار به یک هوشیاری مرکزی دست پیدا می کند و میتواند مغایرت بین صداها را مدیریت کند  یعنی میتواند جوانب بد و خوب یک ابژه را با هم درک کند و شکاف بین انها از بین برود.

فروید در سال 1910 ارتباط هیستری و وقایع غیرمترقبه تروماتیک را عنوان کرد. او توضیح داد که گوش به زنگی دائمی این بیماران برای ایجاد نوعی محافظت دربرابر غافلگیر شدن است .وقتی فرد خود را همیشه بدشانس و در معرض اتفاقات ناخوشایند بداند احتمال بروز ان حوادث کم نمیشود اما امکان غافلگیر شدن کاهش می یابد.

با فهمیدن این مطلب علت مقاومت امی در برابر فروید مشخص میشود:وقتی فروید اصرار می کرد که خاطرات گذشته را پاک کند و این حالت گوش به زنگی را در امی از بین ببرد  ,این موضوع برای امی به معنای افزایش احتمال غافلگیر شدن و درنتیجه  در معرض خطرات ناگهانی قرار گرفتن بود.

نکته بعدی پافشاری فروید برای تغییر درک و شناخت امی نسبت به اتفاقات بود مثلا توضیح می داد که فلان موضوع ترسناک نبوده و سعی میکرد اهمیت ان خاطره را برای امی کم کند.

این تلاشهای ناکام ,فروید را به کلید اصلی درمان نزدیک کرد .او فهمید که عاطفه همراه هر حادثه و معنای ان حادثه برای بیمار هم باید مورد توجه قرار گیرد و به جای توضیح و تلاش برای تغییر نگرش بیمار باید عاطفه و معنایی که ان اتفاق برای بیمار داشته را پیدا کرد  و در مورد ان صحبت کرد .

در این صورت بیمار احساس می کند که درمانگر صدای همه بخشهای سلف او را شنیده است در حالی که امی بابت نشنیده شدن صدای سایر سلف ها نه تنها غمگین بود بلکه از فروید عصبانی هم  بود .

منشا علائم و سایکو سوما:

فروید در مورد منشا علائم می نویسد,اگرچه دردها به صورت ارگانیک و فیزیکی تجربه میشوند اما این دردها میتوانند سمبلی از خاطرات دردناک نیز باشد. این اشاره ای به شکاف تجزیه ای بین ذهن و سایکوسوما است( نامی که وینیکات برای این بخش تعیین کرد)

این شکاف باعث میشود تبدیل شدن تجربیات به زبان انجام نگیرد و جلوی استفاده از چشم انداز های ادراکی گرفته شود لذا بدن شروع به پردازش این تجربیات می کند و علائم جسمی هیستریا ایجاد میشود.

به عبارت دیگر بین ذهن و سایکوسوما شکاف ایجاد میشود و این همان تجزیه است .این مکانیسم دفاعی کمک می کند  بیمار در مقابل خطرات بالقوه بتواند وحدت وجود خود را حفظ کند ولی همزمان علائمی مثل abulia , loss of will  ایجاد میشود.

در این شرایط توانایی عملکرد هدفمند ذهن که خودعاملیتی بیمار را نشان میدهد به سایر بخشهای ذهن اختصاص یافته است در حالی که هوشیاری و اگاهی در بخش دیگری است .

به بیان دیگر بخشی از سلف که دارای اراده است منجر به ایجاد علائم هیستریک میشود که این علائم میتواند به شکل مهار عملکرد (فلج عضو) و یا ایجاد علائم هیستری باشد ,در حالی که بخش دیگر که به اگاهی راه دارد معطوف به اراده نیست .

مثلا درمورد  انورکسیای امی ,او از سالم بودن غذایی که جلوی او بود اگاهی داشت ولی موقع اب و غذا خوردن دچار احساس انزجار و فلج روانی میشد .

موضوع این است که احتمالا زمانی امی با اب یا   غذای منزجر کننده ای مواجه شده است و طبیعتا از خوردن ان  سرباز زده ولی در شرایط انورکسیا هر چند از سالم بودن غذا اطلاع دارد ولی با دیدن غذا همان احساس انزجار تکرار شده و از غذا خوردن امتناع می کند در حالی که علت این امتناع فعالانه را به یاد نمی اورد .

 امی نمیتوانست همزمان اب و غذا را هم سالم و هم منزجرکننده  ببیند .اتفاقی که در بیماران به شدت اسیب دیده شاهد ان هستیم  اینکه همزمان دو تلقی متضاد از یک ابژه قابل هضم نیست.(splitting)

اگر فروید درکنار اهمیت دادن به وقایع گذشته  به اهمیت انچه در لحظه بین او و امی در جریان بود نیز توجه می کرد میتوانست درمان بهتری ارائه دهد.

مثال دیگر در نامه ای است که امی در می 1980 برای فروید نوشت و در ان از او خواست تا اجازه دهد توسط 

پزشک دیگری هیپنوز شود چون دچار عود علائم شده ولی نمی تواند به وین بیاید .فروید ابتدا تعجب کرد ولی بعد به یاد اورد که خودش این محدودیت را برای امی گذاشته است تا در از او در برابر هیپنوز شدن توسط یک فرد غیر همدل محافظت کرده باشد .در اینجا ما رابطه کاملا منفعلانه امی با فروید را میبینیم در حالی که انتظار می رود با درمان جراتمندی بیمار بیشتر شود .

این موضوع بازتاب عدم توجه فروید به اینجا و اکنون است .

فروید مینویسد امی می ترسید که من از عودهای مکرر او خسته شوم و صبرم به سر اید.

فروید در طی درمان امی ارزوی ناگفته ای مبنی بر خاموش شدن صداهای غیر قابل قبول او داشت در حالی که برای درمان لازم است همه ی سلف های بیمار در رابطه شنیده شود که لازمه ان بیطرفی درملنگر است .

درحالی که فروید با ایده ال دیدن امی و منطبق دیدن او با استانداردهای عصر ویکتوریای ان زمان و تشویق تنها یک بخش از سلف امی منجر به تشدید علائم تجزیه ای او میشد .

چرا که فروید با قسمتهایی از سلف امی که به عنوان یک زن معمولی و نه یک قدیسه وجود داشت ارتباط نمی گرفت و این بخشها در رابطه درمانی به کلام نمی امد و همچنان در فضای تجزیه به عمل های هیستریک منجر میشد.

برای یافتن دلیلی که منجر به شکست درمان بیمارانی مانند امی میشود باید بدانیم که صرفا پرداختن به گذشته بدون در نظر گرفتن انچه در اتاق درمان در اینجا و اکنون در جریان است کارساز نیست چون بیمار برای غلبه بر تجربیات گذشته دوباره همان گذشته را در رابطه با درمانگر انجام میدهند.

اگر فروید امروز زنده بود این جمله را تحسین می کرد که

سایکوانالیز برای کسی حرفه خوبی است که بخواهد کاری بس  خطرناک را بدون ترک دفتر کارش عهده دار شود.