ترجمه و تلخیص : دکتر مطهره میردامادی
نادیده گرفتن معنای دارودرمانی برای بیماران و در نظر نگرفتن انتقال و انتقال متقابل ,دیادهای درمانی ایجاد شده در اتحاد درمانی باعث اسیب به روند درمان و حتی شکست ان میشود .
در یونان باستان کلمه فارماتن یا دارو هم برای ماده شفابخش استفاده میشد و هم برای سموم . بنابراین این لفظ در خود علاوه بر قدرت شفابخشی میتواند تداعی کننده نیرویی خطرناک هم باشد.
از طرفی دارو تنها ماده ای که پیام رسانهای شیمیایی مغز را تغییر میدهد نیست , بلکه یک جریان روانی هم با خود همراه دارد . واقعیتی که دوگانه باستانی ذهن –جسم را شامل میشود و به ما یاداوری می کند که تمام ابعاد بیمار را با هم در نظر بگیریم .
برای رسیدن به این هدف علاوه بر تکیه به اموزش رواندرمانی برای روانپزشکانی ,همکاری روانپزشک و رواندرمانگران هم راه گشاست.
به هر حال دیدگاه درمانی سریع که میتواند هفت خوان ایجاد ارتباط موثر با بیمار را میانبر بزند غلط است.این معنای دلفریب بهبودی سریع بدون تلاش برای ایجاد ارتباط موثر هم میتواند از معنای باستانی کلمه فارماتن امده باشدهر چند نقش بیمه ها و .. را نمیتوان نادیده گرفت.
اگر درصد بالای بیماران با پذیرش کم در درمان دارویی که در مورد اسکیزوفرن ها تا 50 درصد میرسد را اضافه کنیم لزوم نگرش سایکودینامیک به پدیده درمان دارو بیشتر مشخص میشود.
اهمیت نمادها در کارکرد ناخوداگاه ذهن نکته ای است که فروید بر ان اصرار داشت و دو نوع سمبل یا نماد در نظر می گرفت .یکی نمادهای باستانی نوع بشر و یکی نمادهای فردی که در تداعی ازاد مشخص میشود .
نکته مهم تفاوت پزشک تجویز کننده دارو با داروی تجویز شده است که در بسیاری از موارد بیمار این دو را یکی کرده و بر اساس اتحاد درمانی که با پزشکش دارد با مصرف دارو برخورد می کند.
تقسیم بندی توتر (2006) انتقال نسبت به داروهای روانپزشکی رابه دو گروه تقسیم کرده است:
–iconic معنای سمبولیک تکراری است که مربوط به نیازهای دوران دهانی رشد ,تغذیه و سرخوردگیهای این مرحله و همچنین نمادهای مربوط به رابطه و نیازهای جنسی است.
–personification تجسم شخصیت که به احساسات و تجربیات حال و گذشته هر فرد بر می گردد و برای هر کسی معنای خاص خودش را دارد.
فروید در مرحله نارسیسیتیک کاهش اضطراب با تغذیه و مراقبت مادر را توضیح میدهد .
بویژه در شخصیتهای وابسته ممکن است دارو را یک تغذیه حیاتی در نظر بگیرند و منجر به پدیده ای بنام medication hunger شود .
وقتی قرص غریزه های دهانی را مرتفع می کند ،در این شرایط ایجاد وابستگی مطلوب است چون به معنی عدم نیاز به تصمیم گیری و نگرانی در مورد بیماری است.
و رهایی از مسئولیتها است چون مراقبی برای غذا دادن پیدا شده است.
حل مشکل با قرصهای جادویی با قدرتهای همه توان ،تضمینی درونی برای محافظت در برابر تغییرات سریع دنیای بیرون است .
در این شرایط مراسم مصرف دارو به صورت آئینی در می اید که تکرار کننده رابطه با ابژه است و در بیماران مرزی نیاز به یکی شدن و حل شدن در ابژه را براورده می کند .
طبق نظریه رواندرمانی معطوف به انتقال tfp،تکنیک موثر در درمان شخصیت های مرزی ،اصول و قواعد رواندرمانی در درمان دارویی هم باید رعایت شود.
از طرفی بیماران نوروتیک وابستگی به دارو را خطرناک تلقی می کنند , چون به معنای از دست دادن کنترل و تحت سلطه قرار گرفتن است و مصرف دارو مصداق از دست دادن اعتماد به نفس تلقی میشود.
در زمینه پاتولوژی های پارانویید دارو حتی ماده مسموم کننده یا وسیله ای برای هیپنوتیزم و از دست رفتن کنترل فرد دیده میشود ،این گروه دارو را با شکایت عوارض جانبی ان مصرف نمی کنند .
در افراد خودشیفته مصرف دارو به معنی تسلیم شدن در برابر قدرت درمانگر است .
در این راستا کرنبرگ (۱۹۹۸) اصول زیر را در برخورد با بیماران مقاوم به مصرف دارو توصیه می کند :
۱ -اجتناب از شکاف بین ذهن و جسم mind-body split
۲-بیمار را بشناسیم
۳-دودلی بیمار در مورد از دست دادن علائم به ویژه در موارد وجود منافع ثانویه بیماری باید مشخص شود.
۴-مقاومت و انتقال منفی باید مشخص شود.
۵-آگاهی از موارد استفاده کانتر تراپیوتیک داروها
۶-شناسایی و در نظر گرفتن انتقال متقابل با اگاهی به تاثیر نمادهای ارتباط نه فقط بر بیمار بلکه تاثیر نمادها بر درمانگر
هوروییتس 1998 بیماری را معرفی می کند ,بیمار به پزشک مراجعه مکرر داشته و نسخه میگرفته است .از طرف دیگر به پزشک متعدد مراجعه و نسخه همه را دریافت می کرد در حالی که داروها را مصرف نمی کرد.
این نمونه ای از ولع تجویز دارو را نشان میدهد که تنها داشتن نسخه سمبولی از مکیدن انگشت یا شیرخوردن است و همین او را ارام می کند.درمانگر این برخورد را اشتیاق منفعلانه بیمار برای وابستگی به مادر تعبیر کرد و درمانگر در این دیدگاه مادر فرافکنی شده از طرف بیمار است.
از طرفی بیمار مادر را شخص مضایقه گر ی می دانست که نسبت به او احساس دوگانه ای داشت .مشخص شدن این موضوع به بیمار کمک کرد تا بر دودلی خود برای شروع درمان فایق اید.
Personification:
در این حالت پزشک تجویز کننده دارو و خود دارو در نظر بیمار یکی میشود.اگر روانپزشک هم رواندرمانی و هم تجویز دارو را به عهده داشته باشد, این به معنی یکی شدن درمانگر با دارو است.در بیماران مرزی و یا ptsd که مکانیسم دفاعی splitting بارز است ,اهمیت این موضوع مشخص میشود.
در این بیماران اگر رواندرمانگر و روانپزشک دو نفر باشند فضا برای دو نیم سازی فراهم است یکی مسئول مراقبت از دنیای درون بیمار میشود و دیگری مسئول مراقبت از علائم و اگربیمار یک درمانگر داشته باشد اغلب درمانگر قبلی را به عنوان نیمه دیگر این splitting در نظر می گیرد.
در گروه دیگری از مراجعین دارو نماد ابژه انتقالی (وینی کات1975 ) است.شیئ که چیزی خارج از “خود ” تجربه شده و به فرد کمک می کند دوره گذار از فاز دهانی به روابط بالغانه را طی کند. تعجب برانگیز نیست اگر در این شرایط برخورد بیمار با دارو شبیه انتقال با مادر یا پدر باشد.
در انتقال مادرانه مشکل در مرز گزاری و تشخیص واقعیت است به ویژه در بیمار سایکوتیک , دارو در اینجا به منزله مادر باستانی همه توان (ملانی کلاین) است.انتقال پدرانه در مواردی دیده میشود که روابط سه تایی در خانواده حل نشده باشد.دارو در این موارد پدر مداخله گر و اخته کننده تجربه میشود و بیمار ترس از تنبیه شدن دارد.
در بیماران هیستریونیک ترس یا ارزوی ارتباط با درمانگر قابل تصور هست .انچه باید در این شرایط در نظر گرفته شود امکان فرافکنی بخشهای از ابژه به دارو است.
در بیماران سایکوتیک که فرایند تفکر ثانویه ندارند بخشی از ابژه که به دارو فرافکنی شده بخشی از درمانگر و حتی معادل ان فرض میشود. در مثال زیر بیمار بخش سادیستیک خود که با درونی کردن مراقب ازارگر ایجاد شده است را به دارو فرافکنی می کند.
- بیمار یک خانم 24 ساله است که بدلیل توهم های ناکهانی بستری شده او در صنایع مد با موفقیت کار می کرده است. رابطه پایداری نداشته و تنها زندگی می کرد. تشخیص اسکیزوفرنی نوع پارانویید مطرح شد .او حملات شدید خشم و اضطراب داشت و از اینکه شیطان در بدن او لانه کرده است هراسان بود.تحت درمان با کلوزاپین قرار گرفت .بیمار کلوزاپین را عامل تخریب بدنش توسط شیاطین میدانست و واضحا بخش ستمگر درونی خودش را به دارو فرافکنی کرده بود .بعد از کاهش علایم سایکوز معنای اسیب زای کلوزاپین هم از بین رفت.
وقتی بیمار معنای سمبولیک نهفته در دارو را میفهمد ارتباط درمانی بهتری پیدا کرده و به مصرف دارو ترغیب میشود .
- توماس متخصص موفقی بود که در کودکی بدلیل اینکه پدر و مادر او را رها کرده بودند مانند یک یتیم بزرگ شده بود.در طول درمان برای افسردگی شدیدش ,مصرف هر دارویی را رد می کرد. تنها زمانی قبول کرد دارو مصرف کند که فهمید دارو را معادل پدر و مادرگمشده ای می داند که همیشه ارزو داشتنشان را داشته است ولی در عین حال هیچ گاه قابل اعتماد نبوده اند و به همین دلیل او مجدانه از قبول ان سر باز می زند. با این تعبیر بیمار توانست بر دودلی خود در رابطه با دارو فایق اید و با شروع درمان دارویی انفعال او به تصمیم گیریهای فعالانه تر سوق داده شد.
- لین بالرین جذابی بود که درخواست درمان بدلیل احساسات یکنواخت و اختلال خوردن داشت.
او مصرف دارو را رد کرد چون علایمش را جزیی میدانست.هر چند به دلیل بولمیا در بحران بود .لین از طرفی برای درمان کمک میخواست و از طرفی بیماری را انکار می کرد که میتوانست به دلیل نیاز او به ادامه علایم باشد.با پیگیری درمانگر مشخص شد که مصرف دارو در درمانهای قبلی برای لین تداعی کننده سوء استفاده جنسی پدرش در کودکی از او بوده است.
بعد از اینکه لین خاطرات سوء استفاده شدنش را با درمانگر مطرح کرد, به طور چشم گیری وارد یک ترانسفرنس سادومازوخیستیک با درمانگرشد و احساس می کرد درمانگر اورا برای مصرف دارو تحت فشار میگذارد در این سطح دارو نماد فالوس بود(iconic ). او مرتبا از عوارض متعدد دارو شکایت می کرد بعد از مدتی مشخص شد که لین دارو ها را مصرف نمی کرده است .هدف ناخوداگاه ایجاد احساس نا امیدی در درمانگر و کنترل رابطه با اوبود . علایم بیماری برای لین نفع ثانویه در کنترل سایرین داشت.
از طرفی دارو معادل کل ابژه (همان پدر) هم دیده شده است .ابژه ای که رابطه با او هم خواستنی و جذاب بود و هم به شدت ارتباط با انرا رد می کرد که در این سطح شخصی سازی اتفاق افتاده است. همین دودلی در برخورد با غذا در رقتارهای بولیمیک هم دیده میشد. در این مثال هر دو حالت نماد سازی را میبینیم.
