انتقال متقابل

ترجمه و تلخیص : دکتر مطهره میردامادی

در این مقاله به موضوع کانترترانسفرنس از دیدگاهی مشابه نویسندگان قبلی نگاه نشده بلکه به جنبه ظریفی از این مقوله می پردازد که اغلب با جنبه های تکنیکی درمان از جمله حفظ  چهارچوب یا تکنیکهای محدود به زمان پنهان  میشود.

این وجه از انتقال متقابل به نحوه شنیدن و فکر کردن درمانگر در مورد بیمار و یا نحوه تلاش ما برای تعبیر دادن و حتی پایان دادن به درمان ارتباط پیدا می کند.

این وجه نامحسوس و کمتر شناخته شده انتقال متقابل از اهمیت کمتری نسبت به سایر جنبه های بارز تر این مقوله برخوردار نیست.حتی ممکن است با انتقال متقابل قابل مشاهده و ترسناکی روبرو شویم که به عنوان بخشهای تکنیکی استاندارد سایکوانالیز نادیده گرفته شود و بر نتیجه کار تحلیلی ما تاثیر بسزایی داشته باشد.

برای مثال درمانگر خوشنامی راتصور کنید که یک قرار مشاوره بعد از تماس تلفنی برای یک مراجعه کننده گذاشته است.در زمان مشخص شده برای پیشواز به اتاق انتظار میرود و در ورودی در خشکش میزند  .در روبروی او مرد قوی هیکل با قد بلند و وزن زیاد وبا کفشها و کلاه کابوی ایستاده است.بعداز چند ثانیه سکوت شانه ها را بالا می اندازد و با حس تسلیم پیشامد شدن ,مراجع را به اتاق راهنمایی می کند.این شروع هم برای انالیست و هم برای بیمار بار معنایی دارد و شروع انتقال در هر دو است.

این تغییر قیافه و برخورد نه تنها بر نحوه ادراک و فهمیدن بیمارتوسط انالیست موثر است بلکه بر نحوه بروزانتقال در بیمار هم تاثیر می گذارد.

تون صدا و ژست انالیست علاوه بر کلماتی که به کار می برد بر انتقال موثر است و اغلب این بخش غیر کلامی به مشهودی مثال فوق نیست و در مواردی با تکنیکهای پذیرفته شده درمان  توجیه میشود و به صورت بغرنجی با روشهای درمانی پیچیده و پنهان میشود.

انی ریچ (1966 ) توضیح میدهد که انتقال متقابل انالیست را به سمت act out مثبت یا منفی سوق میدهد. او اینطور شرح میدهد که عاطفه هایی که در انالیست رپرس شده است به طور ناگهانی از عمق بالا می ایند و باعث بروز کنش واقعی, یا بروز حسهای قوی و یا برعکس برخورد به مقاومتهای سخت و نقاط کور در درمانگر میشود.در این موقعیتهای نه چندان نادر ,تناقض های شدید در درمانگر مانع فهمیدن شرایط میشود .تصعید شکست خورده,کنش یا حسهای قوی بروز می کند و بدفهمی و یا بازداری اتفاق می افتد.
 

برای مثال در یکی از جلسات برای بیمارم اشتباها چند دقیقه زودتر جلسه را تمام کردم و بیمار به شدت عکس العمل نشان داد.در حقیقت من از این برخورد خشن عصبانی شدم او من را به یاد خواهر ناتنی ام انداخت که به شدت کنترلگر بود.بعد از ان من دائما مراقب بودم که این مشکل تکرار نشود تا اینکه در یکی از جلسات بیمار با پوزخند به من گفت که اغلب جلسات چند دقیقه دیر شروع میشود !
این مشخصا انتقال متقابل من در مورد این بیمار بود که منجر به یک کنش “دیر شروع کردن جلسات “در انالیز شده بود .

بوسکی (1982)این نکته را گوشزد می کند که در مواردی انتقال متقابل به شکل یک کنش حرکتی اتفاق نمیافتد بلکه برعکس به شکل سکوت بروز پیدا می کند و گاهی در تون صدا وریتم صحبت و در جمله بندی دیده می شود. بنابراین بوسکی به جای acting out از لفظ actualization استفاده کرد تا بخش غیر حرکتی انرا هم دربر داشته باشد.
لنگس (1975) در تعریف مرزها و چهارچوب های درمان به این نکته اشاره می کند که این قوانین پایه ای به طور ضمنی ارتباط بیمار با شرایط درون روانی انالیست را هم مدیریت می کند.
توجه به انتقال متقابل نه فقط در نقاط کور یا اشتباه های لفظی درمانگر در اتاق درمان است بلکه شامل عکس العملهای انالیست خارج از اتاق درمان نیز میشود .مثلا افکار تکرار شونده در مورد بیمار یا احساس غم یا سایر احساسها یا نیاز به صحبت کردن مکرر در مورد بیمار یا حتی ظهور بیمار در رویاهای درمانگر
استین(1981)به اهمیت بخش مثبت انتقال که unobjectionable part of transference نامیده میشود اشاره می کند ,او اینطور گوشزد می کند که در پشت این انتقال مثبت و ایده الیزه کردن انالیست در موارد زیادی یک احساس قوی منفی وجود دارد.
هرچند این قانون پذیرفته شده در انالیز را بدون نگرش سرزنش امیز می پذیریم که ترانسفرنس مثبت تا زمانی که تبدیل به مقاومت نشده ,نیازبه تحلیل ندارد. ولی این نکته را باید در نظر داشت که گاهی انالیست به دلیل احساس سربلندی پنهان در انتقال مثبت و برای اجتناب از خشم بیمار از نگاه عمیق به انتقال مثبت صرف نظر می کند.
سندلر توضیح می دهد که ارتباط درمانی یک فضای درون روانی “intrapsychic object relationship ” است .
یعنی انالیست در پاسخ به عواطف و عملکرد و ارتباطات بیمار باید یک پاسخدهی شناور متناسب داشته باشد که لازمه ان یک توجه شناور متناسب است وتا زمانی که ارتباطات غیر کلامی بیمار توسط انالیست پاسخ داده نشود این شرایط مهیا نمیشود .این موضوع گاهی با همراهی عناصر بارز انتقال متقابل فراهم میشود. تا جایی که درمانگر در بررسی خودش متوجه این نکته میشود که در همکاری ضمنی با بیمار وارد نقشی شده است که از جانب بیمار به او تحمیل شده و در حال کنش نمایی “acting out ” شده است.

از دیدگاه کوهات طی درمان به طور منظم انتقال متقابلهای کوچکی رخ میدهد و در این لحظات ایمپاتی و فهم بیمار دچار شکست میشود. درحالی که این پدیده منجر به گسستهایی درجریان انالیزمیشود ولی در عین حال فرصتی برای کشف انتقال بیمار مهیا میکند.

مک دوگال مشخص کرد برای بیمارانی که در مرحله پره وربال هستند تکنیکهای انالیز میتواند مثل یک ترومای تازه عمل کند به ویژه اگر حاوی عناصر انتقال متقابل باشد. مک دوگال توضیح میدهد که ما هم مثل هر فرد دیگری در فهمیدن بخشهایی از وجودمان که کد دهی نشده است مشکل داریم .جمع شدن ترانسفرنس های حل نشده درمانگر باعث بروز مقاومت در فهمیدن و شنیدن بیمار میشود و بیمار انطور که ما انتظار داریم پیشرفت نمی کند و حتی تلاش ما برای فهمیدنش را یک حمله خصمانه تجربه می کند و زمانی که با ضعف های شخصیت خودمان جمع شود درمان را شکننده می کند.
مک دوگال مشخص کرد برای بیمارانی که در مرحله پره وربال هستند تکنیکهای انالیز میتواند مثل یک ترومای تازه عمل کند به ویژه اگر حاوی عناصر انتقال متقابل باشد. مک دوگال توضیح میدهد که ما هم مثل هر فرد دیگری در فهمیدن بخشهایی از وجودمان که کد دهی نشده است مشکل داریم .جمع شدن ترانسفرنس های حل نشده درمانگر باعث بروز مقاومت در فهمیدن و شنیدن بیمار میشود و بیمار انطور که ما انتظار داریم پیشرفت نمی کند و حتی تلاش ما برای فهمیدنش را یک حمله خصمانه تجربه می کند و زمانی که با ضعف های شخصیت خودمان جمع شود درمان را شکننده می کند.
درادامه به مثالهایی می پردازیم که در ان تکنیکهای استاندارد درمان محلی برای استتار انتقال متقابل شده است البته این پدیده برای بیماران شدیدا اسیب دیده کمتر بررسی شده است .
در انالیز یک اقای خلاق و باهوش در مورد خودم متوجه نکته ی شدم اینکه حتی یک کلمه را هم جا نمی انداختم در حالی که در مورد سایر مراجعینم باید اعتراف کنم که گاهی احساس خستگی میکردم و برای حفظ توجهم در جلسات باید انرژی صرف می کردم.
این موضوع برای من یاداور موقعیت با هیبتی بود که اشنا به نظر میرسید.تداعی های تصویری من معما را حل کرد.
این موقعیت شبیه زمانی بود که سر میز شام پدرم از کتاب مقدس مطالبی را توضیح میداد.قدرت بیان این بیمار من را به چهار دهه قبل تر برده بود جایی که ارام و با دقت به پدرم گوش می کردم .با بررسی حالت خودم متوجه شدم که در عین حال یک حس منفی هم در مورد او باعث کلافگی من میشود ,اینکه او مثل یک رقیب تریبون را از من گرفته بود و من مجبور به سکوت شده بودم .
همین طور که در این مورد دیدیم هرچند سکوت از ابزارهای مهم انالیز است اما گاهی انتقال متقابل خود را در سکوت نشان میدهد.

مثال بعدی : در طی انالیز یک خانم میانسال متوجه شدم که بعد از پایان جلسه ای که طی ان به شدت با او همدل بودم ,خشم و رنجش زیادی در خودم حس می کردم به طوری که این حد از رنجش برای مشکلات او با شوهرش برایم تعجب برانگیز بود .
با کمی دقت به یاد اوردم که احساس من زمانی که او صحبت می کرد شبیه دوره نوجوانیم بود موقعی که در اشپزخانه به درددلهای مادرم گوش می کردم مطالب محرمانه درباره پدرم که به خاطر رفتارش با مادرم به شدت غمگین میشدم و سعی میکردم برای مادرم شنونده خوبی باشم, هرچند بعضی احساساتم را باید حتی از خودم پنهان می کردم از جمله احساس خشمی که بابت مجبور بودن به شنیدن این مطالب از مادرم داشتم.
از طرفی زمانی که این خانم خود را به عنوان قربانی بی پناهی تصویر می کرد که مجبور به تحمل مرد پرخاشگر و گستاخی است , احساس همدلی که مربوط به سالها قبل بود در من ایجاد میشد.
از طرفی زمانی که این خانم خود را به عنوان قربانی بی پناهی تصویر می کرد که مجبور به تحمل مرد پرخاشگر و گستاخی است , احساس همدلی که مربوط به سالها قبل بود در من ایجاد میشد.
در بسیاری از افراد تجربه شنونده همدل بودن در دوران کودکی و نوجوانی نقش مهمی در انتخاب شغلشان به عنوان درمانگر داشته است. همین تجربیات به طور ناخوداگاه باعث ایجاد ایمپاتی با بیمار میشود که در مواردی با کنش enactment” “همان خاطرات همراه است.
خنثی بودن در طی درمان نه تنها یک تکنیک مهم و لازم است که باید رعایت شود بلکه نیازمند خنثی بودن درون روانی درمانگر نیز می باشد که این بخش به کارکرد قوی ایگو در درمانگر بستگی دارد.
تعارض بین این دو وجه خنثی بودن باعث بروز کانترترانسفرنس میشود.

مثال بعدی در مورد وکیل جوانی است که مرد مهربان و با هوش با قدرت متقاعد کردن بالا به نظر می رسید , اما در درون خشم شدید پنهان شده ای داشت که احساس ازخود راضی بودن به مخاطبش میداد. به عنوان وکیل با قدرت بیان و هوش بالا موفق بود ولی در انالیز من مرتبا سعی در حفظ بی طرفی داشتم .مدتها بدون تاثیر بالینی واضحی تعارضات پره ادیپال او را تحلیل کردم, در درون خودم اما از اوعصبانی بودم وزمانی این حس را در خود کشف کردم که متوجه شدم برای حفظ خنثی بودن در مورد این بیمار نیازبه صرف انرِژی زیادی دارم و علائم اتونوم ایجاد شده طی جلسات درمن شاهدی بر وجود یک حس قوی پنهان شده بود. با او احساس ناراحتی و ابهام داشتم,دهانم خشک میشد ,ضربان قلبم بالا می رفت و عضلاتم منقبض میشد .
به قول ساندرز این پاسخ دهی شناور انالیست, کمک کرد که خشم پنهان شده نسبت به بیمار را کشف کنم.

با بررسی خودم به یاد اوردم که این نوع تلاش برای پنهان کردن خشم را در نوجوانی هم تجربه کرده ام .
من در مدرسه برای معلم ورزش احترام زیادی قائل بودم و او را جانشین پدر میدیدم اما در کلاسهای ورزش شاهد تمسخر شاگردان با توجیه خوش مشرب بودن توسط او بودم .تمام تلاش من این بود که خشم خود از او را از همه وحتی از خودم پنهان کنم ولی نهایتا تصمیم به ترک ان کلاس گرفتم بدون اینکه علت این تصمیم را بدانم. یعنی در ان مقطع نوعی act out انجام داده بودم و همین موضوع در مورد این بیمار تکرار میشد.

حل و فصل
حل و فصل همان طور که همه موافقند شامل تکرارتفسیرها است .نکته ظریفی که باید به ان دقت کرد تکرار تعبیرها بدون بروز هیچ پیشرفتی است . پدیده ای که زمان برخورد به مقاومت مثل کوبیدن میخ به درب اهنی بی فایده است. پروسه حل و فصل مثل رابطه مادر با نوزاد است که در ان نوزاد دهانش را کمی باز می کند و مادر مقداری غذا در دهان او می ریزد و ذره ذره این مواد منجر به ایجاد توانمندی در نوزاد برای گذر از این مرحله می شود.

برای مثال وقتی بیمار پیشنهاد اتمام درمان میدهد و علت انرا کند شدن روند درمان بعد از دستیابی به بخشی از اهداف اولیه ذکر می کند.
اینجا هم باید گوش به زنگ برای فهمیدن انتقال متقابل باشیم:
در مواردی انتقال ایجاد شده باعث بروز احساس طرد و شکست در بیمار میشود
در مواردی اضطراب موفقیت در میان است
بخشی که به ان کمتر پرداخته شده پیشنهاد اتمام درمان به علت در نظر نگرفتن سرنخهایی از انتقال و انتقال متقابل در طول درمان است.

من برای سالها تاجر میانسالی را تحلیل می کردم او سبک گفتاری بسیار سنجیده ای داشت و در مقابل دفاعهای وسواسی سرسختانه او تحلیل اسان نبود برای 9 سال تحلیل با سرعت کم اما روند رو به پیشرفت ادامه یافت تا اینکه او به علت کندی درمان پیشنهاد داد که درمان پایان یابد. با توجه به شخصیت منفعل او که تصمیم گیری برای تغییر برایش سخت بود ,من تعجب کردم.سرعت ما کند بود اما این اتفاق جدیدی نبود و من اصلا به پایان دادن درمان فکر نمی کردم .
یا فکر می کردم؟!

در یکی از جلسات خاطره دیداری از نظرم گذشت .بعد از جلسه انرا دوباره بازیابی کردم خاطره مربوط به جلسه اموزشی بود که سالها قبل شرکت کرده بودم . این جمله از سخنرانی مدرس را به یاد اوردم : اگر بعد از 9 سال نتوانستید انالیز را به سرانجام برسانید در مورد لزوم ادامه ان فکر کنید.
با توجه به این نصیحت , مقاومتهای سرسختانه بیمار در طول جلسات اخر در من احساس شکست ایجاد کرده بود و در طول جلسات من ساکت تر بودم که مراجع احساس طرد شدن از من پیدا کرده بود . بعد از تفسیر این شرایط مراجع تا 2 سال دیگر به درمان ادامه داد دو سالی که میزان بهبودی او معادل 9 سال قبلش بود و در یک پروسه منطقی درمان پایان یافت.

در مواردی برای مواجه نشدن با اضطراب های شدید بیمار یک توافق ناخوداگاه برای پیشرفت نکردن بین انالیست و مراجع اتفاق می افتد.
بیماری به نام خانم جی داشتم که با رفتارها و صحبتهای فلسفی و هوشمندانه اش من را تحت تاثیر می گذاشت.تا در یک مقطع سخت از زندگی اش همسر او بیمار شد ولی سیر معمول ما در جلسات ادامه یافت تا خوشبختانه همسرش بهبود یافت .اینجا من متوجه شدم که در طول این مدت هیچ گاه در مورد شدت بیماری همسرش وترسهای او و حتی احتمال مرگ همسرش صحبت نکردیم و گویی خود من هم برای اجتناب از یاداوری خاطرات سوگ عزیزانم با او ناخوداگاه متحد شده بودم .

درنهایت سوال مهم این است که از کجا متوجه شویم که تفسیر صحیح و سیر درمان درست است؟
همه انالیستها با تفسیرهایی مواجه شده اند که ابتدا بی ربط به نظر می رسیده ولی در نهایت درست بودن ان ثابت شده است . تفسیر صحیح به طور منظم از اطلاعاتی که بیمار به ما میدهد و ما دوباره انرا زیر نور شواهد بالینی بررسی می کنیم بدست می اید.اما برخورد با خشم یا انکار یا دیرباوری بیمار ناشایع نیست.گاهی اعتراض بیمار با تشدید علائمش negative therapeutic reaction) ) همراه است . پس راه اینکه بفهمیم مسیر درست است چیست؟

برای تعیین صحیح بودن تعابیردر یک سطح ازمنظر شناختی و معانی کلمات و
در یک سطح از منظر فضای ارتباطی بین انالیست و بیمار “پیام پنهان شده در زیر کلمات ” تعبیر را بررسی می کنیم.
ایا ممکن است تعبیر ما در یک سطح درست و درسطح دیگر غلط باشد؟
واقعیت این است که این موضوع نیاز به تحقیقات بیشتری دارد ولی من به بازگو کردن یک مورد بسنده می کنم:

خانم ال در دهه سوم زندگی برای انالیز مراجعه کرد هرچند بیشتر از سنش به نظر می رسید. در چهار سالگی مادرش را از دست داده بود . پر از خشم بود و تا کنون سه بار ازدواج کرده بود که در همه روابط همسرش را با تهدید رفتن مکررا ازار میداد,اما هیچ گاه او را ترک نمی کرد.در انالیز هم مرتبا من را به ترک درمان به خاطر بی فایده بودن ان تهدید می کرد .تعبیری که به او دادم این بود : این اتفاق تکراری زندگی توست از موقعیتی که در ان هستی احساس نارضایتی می کنی اما طوری برخورد می کنی که گویی من تنها انالیست این شهر هستم و تو به ناچار من را تحمل می کنی , شیبه مادر خوانده ات که با وجودی که از او متنفر بودی ولی او تنها مادر در دسترس تو بود.
اشک در چشمان بیمار جمع شد و طی چند هفته بعدی دچار افسردگی شد ومن طی چند ماه اینده برای دادن هر تعبیری محتاط شده بودم .تعبیر من درست بود اما این چیزی نبود که خانم ال دریافت کرد .خشم من در برابر رفتارازاردهنده او باعث شده بود که به طور ضمنی او را دعوت به ترک درمان کنم در حالی که او نیاز به ایجاد یک دلبستگی ایمن و کاهش ترس از دست دادن داشت نه ناتوانی در ترک محیط های ناخوشایند
تعبیر من درست بود ولی در خدمت انتقال متقابل خودم قرار گرفته بود و چون غیر قابل قبول بود از هوشیاری خارج شده بود .
عکس العمل منفی بیمار توجه من را به این نکته معطوف کرد
بدون شک در ایجاد بخشی از پاسخهای منفی درمانی احساس گناه ناخوداگاه بیمار نقش مرکزی بازی می کند.
اما منشا دیگر این پدیده میتواند باز خوانی شهودی انتقال متقابل انالیست باشد.
برای کشف این بخش توجه به عکس العملها “enactment” ناخوداگاه انالیست ضروری است نکته ای که هدف من از ارایه این مقاله است.